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淮安市市区公租房实物配租申请表（特殊家庭-重度残疾一级、二级）
申请人姓名 性别 身份证号码
工作单位 婚姻状况
户口所在地 户籍号
共同申请人信息
姓名 与申请人关系 身份证号码 婚姻状况 工作单位 月收入（元） 是否持有残疾证一级、二级
市区住房情况 自有房产 □是 □否
房屋坐落： ，面积： 平方米， 产权人：
是否存在转让房产、取得拆迁安置补偿不满两年的情况：  □是 □否

以上填写的所有信息及提供的资料真实无误，无隐瞒。并同意相关部门和单位审查申请人和共同申请人经济、财产状况等情况，并严格遵守淮安市保障性住房相关规定。如有不诚信申报行为或不实，本人及家庭承诺在相关规定的禁止申请期限内不再申请保障性住房。

申请人（签字）：

共同申请人（签字）：

联系电话：

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